Ukuran kinerja efisiensi dan biaya pelayanan kesehatan (lanjutan)

Mengukur Kinerja Dokter

Menurut Russo & Adler (2015)[1], tindakan yang paling umum digunakan untuk menilai efisiensi kinerja dokter adalah relative value units (RVU) untuk layanan yang disediakan per dokter per bulan, jumlah kunjungan pasien per dokter per bulan, dan biaya per episode/rangkaian perawatan. Langkah-langkah ini digunakan untuk mengembangkan profil biaya dokter. Juga dilakukan Perhitungan rasio antara biaya sumber daya yang digunakan (input) dan jumlah episode/rangkaian perawatan yang diberikan kepada pasien individu atau perawatan total yang diberikan kepada populasi tertentu selama periode waktu tertentu (output).

Untuk mendapatkan gambaran mengenai implementasi pengukuruan kinerja dokter, Russo & Adler (2015) kemudian memberikan beberapa contoh penerapan ukuran kinerja dokter seperti dijelaskan dibawah ini.

1. Clinical Performance Improvement (CPI), Massachusetts

Pada tahun 2003, Group Insurance Commission of Massachusetts mendirikan Clinical Performance Improvement (CPI) untuk membuat informasi kualitas dan biaya tersedia bagi publik (dalam Alteras 2007). Setelah menghitung total biaya semua klaim dalam suatu rangkaian perawatan, rangkaian tersebut ditujukan untuk setiap dokter. Berdasarkan biaya rata-rata yang dihitung pada tiap spesialisasi, kinerja biaya dokter dibandingkan dalam spesialisasi mereka menggunakan ratio-of-observed-to-expected costs (O/E ratio) or efficiency index (EI). Rasio di atas 1.0 menunjukkan kinerja yang relatif tidak efisien; dan rasio di bawah 1.0 menunjukkan kinerja yang relatif efisien.

2. Blue Cross Blue Shield, Special Provider Network, Texas

Blue Cross Blue Shield of Texas telah menciptakan jaringan penyedia khusus yang terdiri dari penyedia layanan kesehatan yang memenuhi indeks biaya dan disesuaikan dengan risiko (dalam Lake 2007). Dengan menggunakan biaya rata-rata per prosedur dan menyesuaikan biaya ini dengan skor risiko kelompok biaya diagnostik, rencana tersebut membandingkan biaya dan kualitas dari penyedia dan menetapkan program penggantian biaya berdasarkan indeks biaya. Tujuannya adalah mengganti penyedia layanan berdasarkan disease burden dengan risiko dari populasi yang mereka tangani, sehingga pasien yang lebih sehat tidak akan diberi kompensasi berlebihan dan pasien yang sakit tidak akan mendapat kompensasi.

3. The UnitedHealth Premium designation program, Aetna’s Aexcel, and Independence Blue Cross’s Integrated Provider Performance Incentive Plan

Program ini menggabungkan pengukuran kualitas dan biaya. Dokter yang dianggap memenuhi kualitas yang kemudian dapat dipertimbangkan untuk penetapan kinerja biaya (ini disebut sebagai gated approach). Dokter yang memenuhi kualitas dan ukuran kinerja biaya menerima 2 bintang. Mereka yang hanya memenuhi ukuran kualitas menerima 1 bintang. Kinerja biaya dinilai dengan membandingkan peringkat persentil biaya episode dokter dengan kelompok sejenis dalam wilayah geografis dan spesialisasi yang sama. Untuk memenuhi kriteria kualitas, dokter harus memenuhi atau melebihi kinerja persentil ke-75 untuk semua dokter yang diukur.

Aetna's Aexcel (dalam Aetna 2009), menggunakan metodologi yang serupa untuk memberi penilaian kepada spesialisnya dalam 12 kategori. Kinerja klinis dievaluasi berdasarkan tingkat readmission RS setelah 30 hari; tingkat komplikasi selama perawatan di RS; dan perawatan lain, berdasarkan keahlian khusus, terbukti meningkatkan hasil. Ukuran kinerja klinis yang digunakan oleh Aetna didukung oleh AQA, National Quality Forum (NQF), AQA, the American Board of Medical Specialties, the American Osteopathic Association, NCQA, dan beberapa masyarakat khusus.

The Integrated Provider Performance Incentive Plan (IPPIP)  yang diperkenalkan oleh Independence Blue Cross, Philadelphia, adalah program reward RS/dokter yang menyediakan perawatan berkualitas tinggi dan hemat biaya secara seimbang (dalam George 2011). Tujuan IPPIP adalah sebagai berikut:

• Mendorong dan meningkatkan koordinasi perawatan di seluruh sistem pengiriman,
• Menggabungkan langkah-langkah untuk meningkatkan utilisasi,
• Menyetarakan perawatan primer, spesialis, dan insentif RS,
• Melengkapi prakarsa terkait reformasi pelayanan kesehatan.

Setengah dari reward ini didasarkan pada manajemen biaya medis yang diukur melalui target biaya tahunan, per anggota, per bulan. Setengah lainnya didasarkan pada pencapaian indikator kualitas. Standar kualitas yang harus dipenuhi seorang penyedia untuk mendapatkan reward penuh adalah sebagai berikut:

• 12,5% berdasarkan CMS / PHCQA Appropriate Care Measures,
• 12,5% berdasarkan infeksi yang didapat di RS
• 25% berdasarkan pada tingkat Potentially Preventable Readmissions (PPR).